“실손 보상 믿고 신의료기술 치료 받았다 낭패”···금감원 ‘소비자주의보’ 발령

[이뉴스투데이 이세정 기자] 금융감독원이 신의료기술 치료 후 실손보상에 대한 분쟁이 크게 늘어남에 따라 소비자 유의 사항을 안내했다.  

유의가 내려진 신의료기술은 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’(무릎 줄기세포 주사)와 전립선결찰술 등이다. 

병원의 권유로 치료를 받았다가 치료 대상에 해당하지 않아 실손보험금을 받지 못하는 사례가 빈번한데, 신의료기술은 건보법상 법정비급여로서 실손보험 보상대상이나 관련 고시와 다르게 시행될 경우 법정비급여에 미해당하므로 실손보험 보상대상이 아니기 때문이다.

금감원은 신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만, 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 못 받을 수 있다며 20일 소비자 경보를 발령했다.

금감원에 따르면 지난해 7월 승인된 무릎주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1800건으로 월평균 약 95.7% 증가했다. 같은 기간 보험금 지급액은 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 약 113.7% 증가했다.

청구 병원은 정형외과·재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있다. 그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억원으로 전체의 18%를 차지한다. 

지난 2015년 5월 승인된 전립선 결찰술의 경우에도 보험금 청구 건수가 2021년 1천600건에서 2023년 3200건으로 크게 늘고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억5000만원에서 227억4000만원으로 약 150% 급증했다.

이들의 건당 보험금 청구금액은 무릎 줄기세포 주사의 경우 최저 100만원에서 최대 2600만원, 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별 편차가 매우 크다.

이들 신의료기술은 보건복지부 고시에서 증상의 경중에 따라 적정 치료 대상을 정하고 있다. 

고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사 치료의 경우 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 한다.

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 경미한 경우에는 치료 대상에 해당하지 않을 가능성이 높기 때문에 의사나 보험사 등을 통해 치료 대상 해당 여부를 꼭 확인해야 한다.

또 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있으므로 치료 전에 실손보험 가입 시점 및 담보를 보험사에 확인해야 한다.

전립선 결찰술은 연령 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 기준을 모두 충족하는 전립선비대증 환자만 치료 대상이다.

금융감독원 관계자는 “도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있다”고 당부했다.