‘표준약관대로 지급한다더니’…천차만별 실손보험금에 소비자 ‘혼란’

[이뉴스투데이 유제원 기자]손해보험업계가 실손보험 상급병실차액 지급 과정에서 상황에 따라 유리한 보험금 지급 기준을 활용해 소비자들의 빈축을 사고 있다.

같은 약관을 사용함에도 가입 시기 및 보험사에 따라 수령 받는 보험금이 달라지기 때문에 손보업계는 의도적으로 보험금을 과소지급 하고 있다는 비난을 피하기 어려울 것으로 보인다.

11일 보험업계에 따르면 실손보험을 통해 상급병실차액을 수령 받는 자동차사고 소비자들이 손해보험사들의 ‘고무줄’ 약관 해석에 당황하고 있다.

상급병실차액은 사고 피해자가 부득이한 사정이나 필요성에 의해 상급병실에 입원할 경우 일반병실과의 치료비 차이를 의미한다.

소비자들은 상급병실차액을 퇴원 시 자부담해야 하나 이를 실손보험을 통해 보상받음으로써 치료비 부담을 최소화 할 수 있었던 것이다.

문제는 손보사들이 사용하고 있는 실손보험 표준약관에서 상급병실차액을 지급하는 기준이 두 개였다는 점이다.

실손보험 상해입원 표준약관은 제1항 ‘상급병실료차액’에선 1일 평균금액 10만원 한도 내에서 계약자가 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액을 50% 보장한다고 규정하고 있다.

또한 3항에서는 피보험자가 국민건강보험이나 의료급여법을 적용받지 못할 경우 계약자가 실제로 부담한 금액의 40%를 상해 보험가입 당 5000내에서 보상한다고 명시하고 있다.

때문에 손보사들은 자동차사고로 발생한 상급병실 차액 보상 비율을 50% 또는 40%로 결정해야 했다. 상급병실차액과 관련된 두 기준 중 무엇을 적용해야 하는지는 정해져 있지 않았기 때문이다.

대다수 손보사들은 40% 지급을 선택했다. 자동차사고로 발생한 상급병실차액이 건강보험 적용 대상이 아니라는 이유였다.

그러나 손보사들은 몇 년 뒤 다시 딜레마에 빠졌다. 2015년 표준약관 개정으로 40%지급 기준이던 3항을 자동차사고에 적용할 수 없게 됐기 때문이다.

손보사들은 2016년 계약자부턴 과거처럼 40%를 지급할 수 없게됐으며 유일한 지급기준이 된 1항에 따라 50%를 지급하고 있다.

동일한 약관을 사용하는 실손보험 가입자들이 가입 시점에 따라 실제 수령받는 보험금이 달라지는 문제점이 발생한 것이다.

소비자들은 이처럼 보험금 차이가 발생하는 원인이 보험금을 과소지급하기 위한 손보사들의 꼼수라고 비판의 목소리를 높이고 있다.

2016년 이전 계약의 경우 지급기준이 불명확할 경우 작성자불이익의 원칙을 적용해 50%를 지급해야 했음에도 손보사가 지급비율이 낮은 40% 기준을 선택했다는 주장이다.

실제로 소비자들은 2016년 이전 계약자에게 50%의 상급병실차액을 지급하는 것이 합리적이라는 법률자문 결과를 내세워, 40%를 지급했던 과거 계약자에게 손보사가 미지급 보험금을 추가 지급할 것을 요구하고 있다.

일부 손보사들 또한 자체 법률자문을 거쳐 약관 개정을 전후해 모든 계약자에게 40%가 아닌 50%를 보상하고 있는 것으로 알려졌다.

특히 소비자들은 보험사가 40% 기준을 고수할 경우 2016년 이후 계약자에게는 80%의 비율로 보험금을 지급해야 한다고 강조하고 있다.

상급병실료차액이 실손보험 비급여에 포함되지 않는다는 표준약관 1항을 적용하지 않았기 때문이다. 이 같은 논리로는 손보사가 2016년 기준으로는 상급병실차액이 입원실비로 해석, 실제 피해금액의 80%를 보상해야 한다는 지적이다.

손보업계 관계자는 “약관 개정 이전에는 보험사가 합리적으로 판단해 40%를 지급했지만 약관이 변하면서 2016년부터는 유일한 지급 규정을 따라 50%를 지급하고 있다”며 “법률상 과거 계약자에게 50% 기준으로 보험금을 소급 지급해야 할 의무는 없으나 도의적인 측면에선 비판을 피하기 어려울 것”이라고 말했다.