금감원, 실손보험 ‘보험사기’ 조사 가이드라인 제시

[이뉴스투데이 구현주 기자] 실손보험의 보험사기 조사 가이드라인이 만들어졌다.

금융감독원은 보험금 누수를 방지하면서 동시에 보험금 지급 지연으로 소비자 피해가 발생하지 않도록 ‘보험사기 예방 모범규준’을 개정하기로 했다.

작년 11월부터 금감원과 보험업계가 논의한 내용을 바탕으로 보험사기 의심 보험금 청구건의 선정기준이 만들어졌다.

보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙은 △치료근거 제출거부 △신빙성 저하 △치료·입원목적 불명확 △비합리적인 가격 △과잉진료 의심 의료기관이다.

보험사는 위 요건에 해당하는 경우 추가 질병치료 근거를 확보하거나 의료자문을 통해 보험금 지급사유에 해당하는 지를 조사한다.

소비자와 다툼이 있다면 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부를 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치가 내려진다.

선의의 소비자를 보호하기 위해 보험사고 조사대상 선정기준을 보험사 홈페이지에 공시하고 보험계약자 등에게 별도 안내한다.

보험사고 조사대상은 불가피한 경우로 한정해 조사를 신속히 완료하고, 정당한 보험금 청구는 지연지급시 지연이자도 같이 줘야 한다.

보험금 삭감‧부지급의 경우 사유와 피해 구제절차를 안내해야 한다.

보험사고 조사기준의 적정성·타당도 분석이 의무화됐으며 보험사기 예방활동도 강화하기로 했다.

보험금 지급부서만이 아닌 계약심사·민원부서에서도 보험사기 분석체계를 구축한다.

보험사기 영향도 평가 대상·기간을 개선하고, 관련 평가 위원회 운영의 실효성을 강화한다.

금감원은 이달 27일부터 다음달 7일까지 보험사기 예방 모범규준 개정안을 사전예고하고, 접수의견을 검토해 개정안을 확정·시행한다.

금감원 관계자는 “앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하겠다”고 말했다.